Als je jezelf of je kind wil inschrijven bij onze praktijk, gebruik dan bij voorkeur onderstaand inschrijfformulier. Wij hebben dan direct de juiste gegevens en nemen dan zo snel mogelijk contact met je op.

    Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    E-mail (verplicht)

    Adres (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Plaats (verplicht)

    Telefoon(verplicht)

    Het betreft (verplicht)
    mijn kindmijzelf

    Indien het om het kind gaat, wat is zijn/haar naam?

    Voornaam kind

    Achternaam kind

    Geboortedatum (verplicht)

    Logopedisch probleem (verplicht, meer keuzes mogelijk)
    Taalontwikkeling (TOS)SpraakStemGehoorEten en drinkenLezen en schrijven (ten gevolge van taalproblemen)Overig

    De vestiging van mijn voorkeur is (verplicht, meer keuzes mogelijk)
    VennemeerstraatLeeuwstraatDuitslandstraatKoningsbergenstraat (Lelystad)Lemmer

    Er zal een beschikbare dag/tijd aan u worden aangeboden. (verplicht, vul hier de dagen/tijden in waarop u beslist niet kunt komen)

    Jouw bericht

    [recaptcha recaptcha-594]